نرمی غضروف کشکک زانو(کندرومالاسی): علت و درمان

مفصل‌های بدن توسط نوعی بافت موسوم به غضروف مفصلی محافظت می‌شوند؛ این بافت محکم و لاستیک مانند دو سر انتهایی استخوان‌های درون مفصل را پوشش می‌دهد. این غضروف هنگام حرکت کردن مفصل، مانع از سایش استخوان‌ها بر روی یکدیگر می‌شود و امکان لغزش یکنواخت آنها بر روی یکدیگر را فراهم می‌آورد. غضروف داخل مفصل گاهی اوقات نرم و متلاشی می‌شود و در نتیجه عارضه کندرومالاسی (نرم شدن غضروف) رخ می‌دهد. چون در پی‌آمد بروز این عارضه، غضروف دیگر نمی‌تواند زمان حرکت مفصل از انتهای استخوان محافظت کند، استخوان‌ها روی یکدیگر ساییده می‌شوند و به زانو درد دامن می‌زنند. تمامی مفصل‌ها دچار کندرومالاسی می‌شوند، اما نرمی کشکک زانو رایج‌ترین نوع این عارضه است. در ابتدا بخش کوچکی از غضروف پشت کشکک زانو (پاتلا) نرم و دردناک می‌شود اما در نهایت بخش اعظم غضروف نرم می‌شود و این غضروف نرم شده ترک برمی‌دارد یا تکه‌های فیبری کوچکی از آن جدا می‌شود. غضروف آسیب دیده در موارد وخیم کاملاً متلاشی می‌شود و سطح استخوانی کشکک زانو نمایان می‌گردد که چون دیگر محافظی بر روی آن وجود ندارد، هر حرکت آن با سایش دردناک روی دیگر استخوان‌های زانو همراه خواهد بود. به علاوه تکه‌های کوچک غضروف درون فضای مفصل شناور می‌شود و سلول‌های پوشش دهنده داخلی مفصل را بیش از پیش تحریک می‌کند، این سلول‌ها نیز به نوبه خود با تولید مایع درون مفصلی واکنش نشان می‌دهند که ورم زانو را در پی دارد.

علائم

درد سنگین خفیف در پشت کشکک زانو و درد جلوی زانو از رایج‌ترین علائم نرمی کشک زانو یا کندرومالاسی این مفصل به شمار می‌رود. بالا و پایین رفتن از پله‌ها موجب تشدید این درد می‌شود و تغییر موقعیت پس از نشستن در یک حالت به مدت طولانی درد زانو را شعله‌ور می‌سازد؛ برای مثال ممکن است برخاستن از روی صندلی پس از مشاهده فیلم یا پیاده شدن از ماشین یا هواپیما پس از یک سفر طولانی با توجه به خشک شدن مفصل دردناک باشد.

 نرمی کشکک زانو باعث “گیر کردن” مفصل زانو نیز می‌شود، به این معنی که بیمار به طور کاملاً ناگهانی به سختی می‌تواند زانو را بیش از یک حد مشخص حرکت دهد یا این که زانو تحمل وزن بدن را ندارد و به یک‌باره خم می‌شود. این علائم معمولاً زمانی بروز می‌یابند که بیمار زانو را به دفعات، به خصوص هنگام پایین آمدن از پله‌ها، خم کند. زانو درد در بعضی از موارد با تورم نیز همراه است. کندرومالاسی یا نرمی غضروف کشکک زانو با صدا دادن زانو یا احساس سایش هنگام حرکت کردن این مفصل همراه است؛ البته هر صدا دادنی زمان خم کردن زانو به این معنا نیست که غضروف آسیب دیده است.

علت و علل

انواع گوناگون اختلال‌ها و صدمه‌های مفصلی باعث نرمی کشکک زانو می‌شوند. نرمی غضروف کشکک زانو معمولاً از صدمه دیدن زانو، استفاده بیش از حد از زانو و از بین رفتن هم‌ترازی عضله‌ها و استخوان‌های اطراف مفصل زانو ناشی می‌شود. علت‌ نرمی کشکک زانو عبارت‌اند از:

• ضربه دیدن یا تروما، به ویژه دررفتگی زانو، لقی، شکستگیو یا جابجایی کشکک زانو
• نامتعادل بودن عضله‌های اطراف زانو (ضعیف‌تر بودن بعضی عضله‌ها نسبت به بقیه)
• استفاده بیش از اندازه (خم کردن یا چرخاندن مکرر) مفصل زانو به ویژه هنگام ورزش کردن
• هم‌تراز نبودن عضله‌ها و استخوان‌های نزدیک مفصل زانو
• صدمه دیدن مینیسک مانند پارگی مینیسک زانو (غضروف C شکل داخل مفصل زانو)
• استئوآرتریت (این بیماری در صورت درمان نشدن منجر به ساییدگی کشکک زانو می شود.) یا آرتریت روماتوئید
• عفونت مفصل زانو
• خونریزی‌های مکرر داخل مفصل زانو
• تزریق چندباره‌ی داروهای استروئیدی داخل زانو

کندرومالاسی بیشتر در افراد بالغ جوان نسبت به گروه‌های سنی دیگر شایع است، و بیشترین شیوع آن در دوندگان، اسکی‌بازان، بازیکنان فوتبال، دوچرخه‌سواران و ورزشکاران دیگر است که زانوی خود را به فشار زیادی می‌اندازند. علاوه بر این، احتمالاً کارگرانی مانند قالی‌بافان، کاشی‌کاران و سازندگان کف ساختمان که به طور طبیعی در شغل خود زانو زدن طولانی مدت را می‌طلبد، مستعد ابتلا به این بیماری هستند.

تشخیص

پزشک از بیمار سابقه‌ی ابتلا به هر یک از موارد زیر را جویا می‌شود:

• شکستگی کشکک زانو یا دیگر استخوان‌های مفصل زانو
• پیچ خوردن زانو یا صدمه دیدن مینیسک زانو (غضروف ضربه‌گیر دایره‌ای شکل داخل زانو)
• انجام عمل جراحی زانو
• خونریزی یا عفونت داخل مفصل زانو
• ابتلا به آرتروز زانو

به علاوه پزشک پرسش‌هایی را در زمینه شغل بیمار و فعالیت‌های ورزشی و اوقات فراغت وی مطرح می‌کند. سپس پزشک زانوی دردناک را با زانوی دیگر مقایسه می‌کند و وجود ورم، بدشکلی، التهاب یا تجمع مایع در مفصل زانوی دردناک و همچنین وضعیت کشکک زانو و منظم بودن  این مفصل را برای تشخیص نرمی کشکک زانو بررسی می‌کند و در ادامه‌ی معاینه، زانو را صاف و خم می‌کند تا صدای احتمالی زانو ناشی از ساییده شدن استخوان‌ها را روی یکدیگر بشنود. احتمالاً پزشک دستور انجام پرتونگاری (اشعه ایکس) زانو را خواهد داد، اگرچه ابتلا به کندرومالاسی همواره در این روش مشخص نمی‌شود، اما می‌توان بر مبنای این تصاویر دیگر علل زانو درد را تشخیص داد. پزشک در صورت شدید یا غیرمعمول بودن علائم، دستور انجام مقطع‌نگاری رایانه‌ای (سی.تی. اسکن) یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (ام.آر.آی.) زانو را نیز خواهد داد.

درمان بدون جراحی

برای درمان نرمی کشکک زانو معمولاً درمان بدون جراحی پیشنهاد می‌شود. نخستین گام تحت کنترل درآوردن درد و التهاب، و هدف کلی پیگیری برنامه‌ ی فیزیوتراپی و توا‌نبخشی برای بهبود انعطاف‌پذیری و عملکرد در حین کنترل و تسکین درد زانو است. پزشک احتمالاً استراحت و مصرف داروهای ضدالتهاب مانند آسپرین یا ایبوپروفن، به خصوص در صورت ریشه داشتن مشکل در استفاده بیش از حد از مفصل، را تجویز می‌کند. چنانچه بیمار به هر دلیلی قادر به مصرف داروهای ضدالتهاب نباشد، می‌تواند از استامینوفن (تایلنول) برای کنترل درد زانو استفاده کند. تعدیل فعالیت، انعطاف‌پذیری و تقویت عضله‌ها سه مؤلفه اصلی برنامه توانبخشی به شمار می‌آیند. فیزیوتراپی (طب فیزیکی) با کاهش درد و التهاب در مراحل اولیه کندرومالاسی به یاری بیمار می‌آید؛ دکتر فیزیوتراپی احتمالاً ماساژ با یخ و استفاده از اولتراسوند را برای کاهش درد و تورم مفید خواهد دانست.

با بستن زانو با استفاده از زانو بند طبی یا باندپیچی استخوان کشکک زانو، بیمار قادر خواهد بود ورزش‌ها و نرمش‌ها را با تحمل کمتری از درد انجام دهد. زانو بندهای طبی اغلب از مواد نرمی مانند پارچه یا نئوپرن ساخته می‌شوند و بیمار آن را در پا قرار می‌دهد و به بالا می‌کشد تا روی زانو قرار بگیرد. بالشتک‌های کوچکی در کنار کشکک قرار می‌گیرند تا آن را در محل شیار استخوان ران نگه دارند. در صورت تمایل، به جای استفاده از زانو بند طبی، استخوان کشکک زانو را می‌توان با استفاده از باندپیچی در محل خود نگه داشت. پزشک به بیمار نحوه صحیح باندپیچی زانو را برای نگه داشتن استخوان کشکک در محل خود آموزش می‌دهد. هدف از باندپیچی یا بستن زانوبند، تطابق استخوان کشکک با شیار استخوان ران است تا کشش عضلات چهارسر بهبود یابد و کشکک به طور کامل در شیار استخوان ران قرار بگیرد و هم‌محور شود. بیمارنی که از این روش برای درمان نرمی کشکک زانو استفاده کرده اند، پس از مدتی عملکردشان بهبود و دردشان کاهش می‌یابد.

دکتر فیزیوتراپی در کنار کاهش درد و التهاب و سایر علائم کندرومالاسی، به بیمار کمک می‌کند تا انعطاف‌پذیری، مقاومت و تعادل عضلات زانو را افزایش دهد. نرمش‌های تقویت عضلات چهارسر مناسب برای تقویت و بهبود زانو شامل حرکت‌های تک مفصلی بدون تحمل وزن (مانند کشش زانو) و حرکت‌های چندمفصلی با تحمل وزن (مانند پرس پا در حالت نشسته) می‌شود.

اصطلاح “نرمش‌های زنجیره‌ای جنبشی باز” به ورزش‌ها و نرمش‌هایی اشاره دارد که با تحمل وزن همراه نیستند، در حالی که “نرمش‌های تحمل وزن” به حرکت‌های زنجیره‌ای بسته اشاره دارد. در نرمش‌های زنجیره‌ای بسته، فشار کمتری بر روی مفصل کشککی-رانی وارد می‌شود. به همین دلیل، در برنامه درمان کندرومالاسی، می‌توان از نرمش‌های زنجیره‌ای جنبشی باز در ابتدای برنامه استفاده کرد تا عملکرد زانو بهبود یابد و بیمار بتواند به تدریج همچنان نرمش‌های زنجیره‌ای جنبشی باز را انجام دهد. بر اساس تحقیقات انجام شده، انجام نرمش‌های زنجیره‌ای جنبشی باز باعث افزایش پاسخ و فعالیت عضله پهن مایل داخلی کشکک می‌شود. همچنین، حرکت‌های زنجیره‌ای بسته همزمان به تقویت عضلات مفصل ران و رفع نارسایی‌های عضله زانو کمک می‌کند. پزشک فیزیوتراپی برنامه توانبخشی را به گونه‌ای تنظیم می‌کند که بیمار از کارآمدترین روش درمانی بهره‌برداری کند و در حین انجام حرکات، کمترین درد را تجربه کند. برنامه کلی توانبخشی شامل نرمش‌های خانگی کششی، تمرینات چالاکی، حرکات حفظ تعادل و تقویتی است که برای این منظور طراحی شده‌اند تا بیمار به تدریج بتواند بدون درد زانو، فعالیت‌های ورزشی، شغلی و روزمره خود را انجام دهد.

جراحی

معمولاً در صورت موفقیت‌آمیز نبودن روش‌های درمانی اشاره شده انجام عمل جراحی ضرورت می‌یابد. جراحی آرتروسکوپی (درون‌بین) یکی از عمل‌های رایج درمان نرمی کشکک زانو است که در آن، دوربین تاشوی بسیار کوچکی وارد زانو می‌شود تا جراح بتواند داخل مفصل زانو و غضروف را ببیند و سپس عمل را از راه لوله‌ی دوربین با استفاده از ابزارهای بسیار ظریف انجام دهد. درمان‌های جراحی احتمالی عبارت‌اند از:

• آزاد کردن و بریدن رباط‌های (لیگامان‌های) سفت و خشک کنار استخوان کشکک به منظور هم‌ترازی بهتر کشکک با استخوان ران و حرکت بهتر آن
• هموار کردن یا تراشیدن غضروف پشت کشکک
• در صورت تأثیرگذار نبودن عمل‌های فوق در درمان کندرومالاسی، به ندرت و به اجبار کشکک زانو برداشته می‌شود، البته زانو همچنان کارایی خود را حفظ می‌کند.

پیشگیری

با مواظبت از زانو و مانع صدمه دیدن آن شدن و استفاده مناسب و به اندازه از مفصل‌های زانو می‌توان احتمال ابتلا به عارضه نرمی کشکک زانو یا کندرومالاسی کشکک زانو را کاهش داد. انجام توصیه‌های زیر می‌تواند مفید باشد:

• بدن را پیش از شرکت در فعالیت‌ها و رقابت‌های ورزشی گرم کنید و نرمش‌های کششی انجام دهید.
• نرمش‌های تقویت عضله‌های اطراف زانو، به ویژه عضله‌های ران موسوم به عضله‌های چهارسر، را فراموش نکنید.
• شدت برنامه تمرینی خود را به تدریج افزایش دهید؛ از همان ابتدای کار یک برنامه سنگین در نظر نگیرید و به خود فشار نیاورید.
• هنگام ورزش کفش راحتی بپوشید که از پا محافظت کند و کاملاً اندازه پا باشد. مشکلات مربوط به هم‌تراز نبودن کف پا احتمال آسیب دیدن زانو را بیشتر می‌کند. از پزشک در مورد کفی‌های برطرف کننده این نقص‌ها راهنمایی بگیرید.
• اگر ورزش‌های اسکی، راگبی یا فوتبال انجام می‌دهید، با پزشک یا مربی خود در خصوص تجهیزات خاصی مشورت کنید که احتمال آسیب دیدن زانو را کم می‌کنند.
• اگر هنگام کار کردن روی سطوح سخت زانو می‌زنید، از محافظ‌های زانو استفاده کنید.

نرمی کشکک زانو یا کندرومالاسی را می توان با درمان های بدون جراحی درمان کرد و درد کشکک زانو و دیگر علائم آن را بهبود بخشید. کندرومالاسی در جوانان، ورزشکاران و افرادی که از کشکک زانوی خود زیاد استفاده می کنند بیشتر بروز می کند. یکی از روش های اصلی درمان نرمی کشکک زانو، فیزیوتراپی و توانبخشی می باشد، روش های طب سنتی و گیاهی می تواند در کاهش درد بیماران موثر باشد ولی بیماری را برطرف نمی کنند. جراحی فقط در تعداد محدودی از بیماران که با درمان های بدون جراحی درمان نمی یابند مورد استفاده قرار می گیرد.