درمان کمردرد مزمن و شدید با و بدون جراحی : کمردرد طولانی مدت

کمردردی که بعد از درمان آسیب اولیه یا علت اصلی کمردرد حاد، به مدت ۱۲ هفته یا بیشتر ادامه دارد، به عنوان کمردرد مزمن شناخته می‌شود. تقریباً ۲۰ درصد از افرادی که ابتدا به کمردرد حاد مبتلا می‌شوند، در طول یک سال به کمردرد مزمن با علائم پایدار مبتلا می‌شوند. در برخی موارد، درمان کمردرد مزمن می‌تواند موفقیت آمیز باشد، اما در بعضی موارد، به رغم روش‌های مختلف درمان و حتی جراحی، درد همچنان ادامه دارد.

جلسات فیزیوتراپی، دارو درمانی و تزریق استروئید و یا بلاک عصبی قبل از انجام جراحی گزینه­های درمان کمردرد مزمن می­باشند.

علت کمردرد مزمن چیست؟

 از جمله علت‌های کمردرد مزمن موارد زیر را می‌توان نام برد:

• دژنراسیون دیسک بین مهره‌ای یکی از شایع‍‌ترین دلایل کمردرد مزمن است و معمولاً هنگامی رخ می‌دهد که دیسک‌های بین مهره‌ای که حالت لاستیکی دارند طی روند طبیعی پیر شدن، نواقصی پیدا کرده یا تخریب شوند. در ستون فقرات سالم ، دیسک‌های بین مهره‌ای ارتفاع دارند و باعث می‌شوند ستون فقرات بتواند خم شود ، انعطاف داشته باشد و بچرخد. وقتی دیسکها خراب شوند قابلیت ضربه‌گیری خود را از دست میدهند.
• فتق یا بیرون زدگی دیسک  زمانی ایجاد می‌شود که دیسک‌های بین مهره‌ای فشرده شده و در آنها حالت برآمدگی (فتق) یا پارگی ایجاد شود که ممکن است باعث کمردرد مزمن شود.
• رادیکولوپاتی مشکلی است که در اثر فشردگی، التهاب و یا آسیب دیدگی ریشه اعصاب نخاعی ایجاد می‌شود. فشار آمدن روی ریشه عصب منجر به درد ، بی حسی یا احساس سوزن سوزن شدن می‌شود که این حالات به سایر نقاطی از بدن که توسط آن عصب، عصب‌رسانی می‌شوند منتقل شده و یا به صورت درد ارجاعی خود را در آن نواحی نشان می‌دهد.
• سیاتیک  وعی رادیکولوپاتی است که در اثر فشرده شدن عصب سیاتیک ، یعنی عصب بزرگی که از باسن عبور کرده و تا پایین پا امتداد می‌یابد، ایجاد میشود . فشردگی عصب سیاتیک باعث احساسی شبیه به سوزش یا شوک همراه با درد می‌شود که از باسن تا پایین پا و گاهی اوقات تا کف پا کشیده می‌شود. در موارد آسیب شدید عصب سیاتیک، که عصب بین دیسک و استخوان گیر بیافتد، به دلیل قطع یا اختلال در سیگنال‌های عصبی ، به جز درد ممکن است علائم دیگری از جمله بی‌حسی و احساس ضعف در عضلات پا نیز ایجاد شود. این بیماری در اثر تومور یا کیستی که روی عصب سیاتیک یا ریشه‌های آن رشد کرده باشد نیز ممکن است ایجاد شود.

• اسپوندیلولیستزیس یا لغزش مُهره که میتواند باعث کمردرد مزمن شود، به وضعیتی گفته می‌شود که در آن یک یا چند مهره از مهره‌های ستون فقرات تحتانی از جای خود خارج شده و باعث گیرافتادگی اعصابی می‌شوند که از ستون فقرات خارج می‌شوند.
• آسیب دیدگی‌های تروماتیک مانند صدمات ورزشی ، تصادفات رانندگی یا سقوط می‌توانند به تاندون‌ها ، رباط‌ها یا عضلات آسیب وارد کرده و در نتیجه به مرور زمان منجر به کمردردهای مزمن شوند. آسیب‌دیدگی‌ تروماتیک همچنین ممکن است باعث فشردگی بیش از حد ستون فقرات شود ، که این نیز به نوبه خود ممکن است باعث پارگی یا فتق دیسکهای بین مهره‌ای شده و بر ریشه‌های عصبی نخاع فشار وارد کند. فشردگی یا تحریک اعصاب نخاعی، ممکن است باعث کمر درد و سیاتیک شود.
• تنگی کانال نخاع به باریک شدن کانال نخاع گفته می‌شود که باعث می‌شود بر نخاع و اعصاب فشار آمده و ممکن است باعث درد یا بی حسی در هنگام راه رفتن شده و به مرور زمان منجر به ضعف پا و از دست دادن حس در پا شود.
• ناهنجاری‌های اسکلتی از جمله اسکولیوز ، به انحرافات ستون فقرات گفته می‌شود که معمولاً تا میان سالی دردی ایجاد نمی‌کنند. لوردوز ، یعنی انحنای زیاد و غیر طبیعی در قسمت تحتانی کمر( گودی کمر)، و ناهنجاری‌های مادرزادی ستون فقرات نیز از جمله ناهنجاری‌های اسکلتی ستون فقرات هستند.
• پوکی استخوان یک بیماری متابولیکی استخوانی است که با کاهش تدریجی تراکم و قدرت استخوان مشخص شده و می‎تواند منجر به شکستگی‌های دردناک مهره‌های ستون فقرات شود.
• فیبرومیالژیا ، یک سندرم درد مزمن است که با خستگی و درد گسترده در عضلات مشخص می‌شود.
• اضافه وزن داشتن و چاقی ، یا در زمان کوتاهی به میزان زیادی چاق شدن، می‌تواند بر کمر فشار وارد کرده و منجر به کمردرد مزمن شود.

درمان

درمان کمردرد به طور کلی وابسته به نوع درد، آیا درد حاد است یا مزمن. به طور کلی، جراحی فقط در مواردی توصیه می‌شود که شواهدی بر بدتر شدن آسیب عصبی وجود داشته باشد و همچنین زمانی که آزمایشات تشخیصی نشان دهنده تغییرات ساختاری باشند که جراحی تصحیحی برای آن‌ها وجود دارد.

درمان‌های معمولی که برای کمردرد مزمن انجام می‌شوند شامل موارد زیر است:

استفاده از بسته‌های گرما درمانی  یا سرما درمانی

اگرچه هرگز ثابت نشده که بسته‌های گرما درمانی یا سرمادرمانی می‌توانند به سرعت آسیب‌های کمر را برطرف کنند، با این حال ، ممکن است به کاهش درد و التهاب در مبتلایان به کمر درد حاد یا مزمن کمک کرده و در برخی از افراد توانایی حرکتی بیشتری ایجاد کنند.

فعالیت داشتن

استراحت و خوابیدن برای درمان کمر درد باید محدود باشد. افراد باید در اسرع وقت انجام تمرینات و حرکات کششی را آغاز کرده و فعالیتهای روزمره خود را از سر بگیرند، در عین این که از انجام حرکاتی که باعث تشدید دردشان میشود اجتناب کنند. شواهد محکمی وجود دارند که نشان می‌دهند افرادی که پس از شروع کمر درد بدون استراحت در رختخواب فعالیت‌های خود را ادامه داده‌اند ، نسبت به افرادی که برای یک هفته در رختخواب استراحت کرده‌اند ، انعطاف پذیری بیشتری در کمر خود دارد. استراحت به تنهایی ممکن است کمر درد را بدتر کرده و منجر به عوارض ثانویه‌ای مانند افسردگی ، کاهش تونوس و قوام ماهیچه‌ها و لخته شدن خون در پاها شود.

تمرینات استقامتی 

توصیه می‌شود که در مورد کمردرد حاد، علاوه بر فعالیت‌های روزمره، تمرینات تقویتی انجام نشود. اما، انجام تمرینات تقویتی می‌تواند در تسریع روند بهبود کمردرد مزمن یا غیر حاد مفید باشد. حفظ و ایجاد قدرت عضلانی برای افرادی که دچار ناهنجاری‌های اسکلتی هستند، بسیار مهم است. می‌توانید با مراجعه به متخصصان طب فیزیکی و فیزیوتراپی، لیستی از تمریناتی که برای درمان کمردرد مزمن مفید هستند و به بهبود هماهنگی و ایجاد وضعیت بدنی مناسب و تعادل عضلات کمک می‌کنند، دریافت کنید. شواهدی نیز وجود دارد که نشان می‌دهد یوگا در کاهش کمردرد مزمن، بهره‌وری کوتاه مدت و بلند مدت دارد.

دارو 

داروهای مختلفی برای درمان کمر درد مزمن وجود دارند. برخی از اینها داروهای بدون نیاز به نسخه هستند که به راحتی میتوان از داروخانه‌ها تهیه کرد. برخی دیگر نیاز به نسخه پزشک دارند. برخی داروهای خاص ، حتی داروهای بدون نسخه ، ممکن است در دوران بارداری خطرناک باشند و یا با داروهای دیگری که بیمار مصرف می‌کند تداخل داشته باشد، یا عوارض جانبی ایجاد کنند و یا منجر به عوارض جانبی جدی مانند آسیبهای کبدی یا زخمهای دستگاه گوارش و خونریزی شوند. به همین دلیل توصیه میشود بیماران قبل از استفاده از هر دارویی با پزشک خود مشاوره کنند. در اینجا انواع اصلی داروهای مورد استفاده برای درمان کمر درد مزمن معرفی میشود:

• داروهای ضد درد، داروهای مسکنی که به طور خاص برای درمان کمردرد مزمن طراحی شده‌اند. این داروها، شامل استامینوفن و آسپیرین که از جمله داروهای بدون نسخه هستند و نیز داروهای حاوی مخدر از قبیل کدئین ، اکسی کدون ، هیدروکودون و مورفین هستند.
• از داروهای حاوی مرفین و مواد مخدر برای کنترل کمردرد مزمن ، فقط باید برای مدتی کوتاه و تحت نظارت پزشک استفاده شود. ممکن است افراد نسبت به مواد حاوی مرفین مقاوم شده و برای دستیابی به نتیجه قبلی مجبور شوند دوز بیشتری از دارو مصرف کنند. در عین حال داروهای حاوی مرفین و مخدر ممکن است اعتیاد آور باشند. برخی از متخصصان معتقدند استفاده مداوم از داروهای مرفین دار و حاوی مخدر برای افرادی که کمر درد دارند مضر است زیرا این داروها ممکن است افسردگی را تشدید کرده و منجر به بدتر شدن درد در این افراد شوند.
• داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDS) باعث کاهش درد و التهاب می‌شوند. از جمله این داروها، داروهای بدون نسخه‌ای مثل ایبوپروفن ، کتوپروفن و ناپروکسن سدیم را می‌توان نام برد. انواع دیگری از داروهای NSAID ، از جمله داروهای مهار کننده COX-2 وجود دارد که فقط با تجویز پزشک می‌توان آنها را تهیه کرد. استفاده طولانی مدت از NSAID ها عوارض جانبی بسیاری دارد.
• داروهای ضد تشنج – اینها داروهایی هستند که در درجه اول برای درمان تشنج استفاده می‌شوند – اما ممکن است در معالجه افرادی که رادیکولوپاتی و دردهای رادیکولار دارند نیز مفید باشند.
• داروهای ضد افسردگی بعضی از انواع داروهای ضد افسردگی، از جمله داروهای سه حلقه‌ای و مهار کننده‌های بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین نیز به طور معمول برای درمان کمردرد مزمن تجویز شده‌اند، اما براساس بررسی‌های انجام شده ، به طور کلی تاثیر آنها در بهبود کمردرد اثبات نشده است.
• داروهای دارای اثرات تحریک سطحی، مانند کرم‌ها یا اسپری‌هایی که به صورت موضعی استفاده شده ، و با تحریک اعصاب موجود در پوست، با ایجاد احساس گرما یا سرما باعث می‌شوند احساس درد کاهش پیدا کند. داروهای مسکن‌ موضعی نیز باعث کاهش التهاب شده و جریان خون را در ناحیه مورد استعمال تحریک می‌کنند.

روش‌های بلاک عصبی 

روشهای درمانی بلاک عصبی، با انسداد جریان انتقال پیامهای عصبی از نواحی خاصی از بدن به مغز ، موجب تسکین کمردرد مزمن می‌شوند. روشهای مورد استفاده برای بلاک عصبی، انواع مختلفی دارند از تزریق داروهای بی‌حسی موضعی و بوتاکس و داروهای استروئیدی به بافت نرم یا مفاصل آسیب دیده گرفته، تا روشهای پیچیده‌تر بلاک ریشه‌های عصبی و تحریک طناب نخاعی. در مواردی که درد بسیار شدید باشد، ممکن است دوزهای اندکی از دارو را توسط سوند مستقیماً به نخاع تزریق کنند. میزان موفقیت روش بلاک عصبی به توانایی پزشک در پیدا کردن محل دقیق عصب مورد نظر و تزریق دارو به آن بستگی دارد. تزریق مداوم داروهای استروئیدی ممکن است باعث افزایش اختلالات عملکردی فرد شود.

تزریق اپیدورال استروئید

تزریق اپیدورال استروئید یکی از روشهای معمول برای درمان کمردرد مزمن است که باعث تسکین کوتاه مدت التهاب ناشی از کمردرد و سیاتیک می‌شود. البته تسکین درد ناشی از تزریق استروئید موقتی است و انجام آن برای استفاده طولانی مدت توصیه نمی‌شود.

فیزیوتراپی

یکی از پرکاربرد­ترین روش­های درمان کمر درد مزمن فیزیوتراپی است.

برنامه‌های درمانی فیزیوتراپی باعث تقویت گروه‌های عضلانی اصلی پشتیبان کمر شده ، تحرک و انعطاف‌پذیری کمر را بهتر کرده و باعث بهبود وضعیت بدنی مناسب در فرد می‌شوند. روشهای فیزیوتراپی ، اغلب در ترکیب با سایر درمان‌ها انجام می‌شوند.

همچنین در فیزیوتراپی، متخصصان از دستگاه­های فیزیوتراپی از جمله تحرک الکتریکی، تراکشن، و درمان دستی  …. برای درمان کمر درد مزمن بیمار استفاده می­کنند.

درمان دستی و متحرک سازی ستون فقرات

درمان دستی و متحرک سازی ستون فقرات به روش‌هایی اطلاق می‌شود که در آن متخصصان حرفه‌ای کایروپراکتیک از دستان خود برای ایجاد حرکت، تنظیم، ماساژ یا تحریک ستون فقرات و بافت‌های اطراف آن استفاده می‌کنند. در روش درمان دستی یا دستورزی، حرکات سریعی روی ستون فقرات یا بدن بیمار انجام می‌شود که خود بیمار کنترلی در آن حرکات ندارد. در متحرک سازی، حرکات کندتری برای تنظیم ستون فقرات انجام می‌شود. به نظر می‌رسد انجام این تکنیک‌ها اثرات مفیدی کوتاه مدت تا متوسط برای افرادی که به کمردرد مزمن رنج می‌برند، ایجاد می‌کند.

کشش (یا تراکشن)

یکی دیگر از درمان‌های کمردرد مزمن دستگاه تراکشن ستون فقرات در فیزیوتراپی است.

در روش تراکشن یا کشش از تعدادی وزنه و قرقره برای اعمال نیرویی ثابت یا متناوب استفاده می‌کنند تا بتدریج تراز ساختار اسکلتی بدن را بهبود ببخشند. در برخی از افراد در هنگام اعمال کشش ، درد تسکین پیدا می‌کند، اما این تسکین معمولاً موقتی است و هنگامی که کشش برداشته شود ، کمر درد معمولا بازمی‌گردد. هیچ مدرکی مبنی بر این که کشش موجب فواید بلند مدتی برای افرادی که کمردرد مزمن دارند می‌شود، وجود ندارد.

طب سوزنی

طب سوزنی برای تسکین کمردرد مزمن نسبتاً مؤثر است. در این روش سوزن‌های نازکی را در نقاط  خاصی از بدن قرار می‌دهند. برخی از پزشکان معتقدند که این فرایند به رفع انسداد نیروی حیاتی بدن موسوم به “چی” کمک می‌کند. پزشکان دیگری که به مفهوم “چی” اعتقاد ندارند، تصور می‌کنند هنگامی که سوزن‌ها وارد بدن شده و (با پیچاندن یا عبور دادن جریان الکتریکی با ولتاژ کم از آنها) تحریک شوند ، بطور طبیعی در بدن مواد شیمیایی ضد دردی مانند اندروفین ، سروتونین و استیل کولین آزاد می‌شود.

تحریک الکتریکی عصب از راه پوست (TENS)

در روش تحریک الکتریکی عصب از راه پوست (TENS) برای درمان کمردرد مزمن، الکترودهایی روی پوست ناحیه دردناک قرار داده می‌شوند  که به دستگاهی که با باتری کار می‌کند متصل هستند. این الکترودها باعث ایجاد تکانه‌های الکتریکی می‌شوند که جریان سیگنال‌های درد از اعصاب محیطی را مسدود می‌کنند. نظریه پشت این روش آن است که تحریک سیستم عصبی می‌تواند نحوه ادراک فرد از درد را تغییر دهد. برخی مطالعات اولیه  نشان داده‌اند که روش TENS سطح آندورفین، یعنی مواد شیمیایی طبیعی ضد درد بدن را افزایش می‌دهد. با این حال ، مطالعات جدید ، نتایج مختلفی در مورد اثربخشی این روش در تسکین کمردرد مزمن ارائه داده‌اند.

لیزر درمانی 

لیزر درمانی نیز در فیزیوتراپی تاثیر فوق العاده ای در کاهش و درمان کمردرد مزمن دارد. افزایش ماده ATP به کمک لیزردرمانی در سطح سلولی باعث ترمیم بافت آسیب دیده کمر، کاهش التهاب و رفع کمردرد مزمن می­شود. لیزر تراپی درمانی بدون درد است و بیمار احساس ناخوشی در طول درمان ندارد. جلسات درمانی لیزر برای هر بیمار متفاوت است.

جراحی

در صورت عدم موفقیت سایر روشهای درمانی ، پزشکان ممکن است برای درمان کمردرد مزمن و تسکین درد ناشی از آسیب‌های جدی اسکلتی عضلانی یا فشردگی عصب روش جراحی را پیشنهاد کنند . بعد از عمل ممکن است ماه‌ها طول بکشد تا بیمار کاملا بهبود یافته و ممکن است بیمار برای همیشه انعطاف پذیری خود را از دست بدهد.

روشهای مختلف جراحی کمر برای درمان کمردرد مزمن شامل موارد زیرند:

• دیسککتومی. در این عمل قسمتی از دیسک که دچار فتق شده و موجب تحریک و التهاب عصب شده است را برمیدارند. به طور معمول برای جراحی دیسککتومی لازم است تمام یا بخشی از قسمت پشتی مهره‌ها (لامینا) را برای دسترسی به دیسک پاره شده بردارند.
• لامینکتومی. در این جراحی قسمتی از استخوانی که روی کانال نخاع را پوشانده است برمیدارند. این کار باعث بزرگ شدن فضای کانال نخاع شده و برای کاهش فشار وارده بر اعصاب ناشی از تنگی کانال نخاع انجام می‌شود.
• فیوژن. در عمل فیوژن دو یا چند مهره از مهره‌های ستون فقرات به طور دائم به هم وصل می‌شوند. این روش با افزایش ثبات در مواردی که شکستگی ستون فقرات وجود دارد می‌تواند باعث تسکین درد شود. عمل فیوژن گاهی اوقات برای جلوگیری از انجام حرکات دردناک بین مهره‌ها که می‌توانند ناشی از تخریب یا آسیب‌دیدگی دیسک‎ها باشد، انجام می شود.
• دیسک مصنوعی. کاشت دیسک مصنوعی یک روش درمانی جایگزین برای عمل فیوژن ستون فقرات است که برای رفع حرکات دردناک بین دو مهره به دلیل تخریب یا آسیب دیدگی دیسک انجام می‌شود. با این حال استفاده از دیسک مصنوعی روشی نسبتاً جدید است که در حال حاضر گزینه در دسترسی برای اکثر افراد نیست.