مفصل‌های بدن توسط نوعی بافت موسوم به غضروف مفصلی محافظت می‌شوند؛ این بافت محکم و لاستیک مانند دو سر انتهایی استخوان‌های درون مفصل را پوشش می‌دهد. این غضروف هنگام حرکت کردن مفصل، مانع از سایش استخوان‌ها بر روی یکدیگر می‌شود و امکان لغزش یکنواخت آنها بر روی یکدیگر را فراهم می‌آورد. غضروف داخل مفصل گاهی اوقات نرم و متلاشی می‌شود و در نتیجه عارضه کندرومالاسی (نرم شدن غضروف) رخ می‌دهد. چون در پی‌آمد بروز این عارضه، غضروف دیگر نمی‌تواند زمان حرکت مفصل از انتهای استخوان محافظت کند، استخوان‌ها روی یکدیگر ساییده می‌شوند و به زانو درد دامن می‌زنند. تمامی مفصل‌ها دچار کندرومالاسی می‌شوند، اما نرمی کشکک زانو رایج‌ترین نوع این عارضه است. در ابتدا بخش کوچکی از غضروف پشت کشکک زانو (پاتلا) نرم و دردناک می‌شود اما در نهایت بخش اعظم غضروف نرم می‌شود و این غضروف نرم شده ترک برمی‌دارد یا تکه‌های فیبری کوچکی از آن جدا می‌شود. غضروف آسیب دیده در موارد وخیم کاملاً متلاشی می‌شود و سطح استخوانی کشکک زانو نمایان می‌گردد که چون دیگر محافظی بر روی آن وجود ندارد، هر حرکت آن با سایش دردناک روی دیگر استخوان‌های زانو همراه خواهد بود. به علاوه تکه‌های کوچک غضروف درون فضای مفصل شناور می‌شود و سلول‌های پوشش دهنده داخلی مفصل را بیش از پیش تحریک می‌کند، این سلول‌ها نیز به نوبه خود با تولید مایع درون مفصلی واکنش نشان می‌دهند که ورم زانو را در پی دارد.

zanoo

علائم

درد سنگین خفیف در پشت کشکک زانو و درد جلوی زانو از رایج‌ترین علائم نرمی کشک زانو یا کندرومالاسی این مفصل به شمار می‌رود. بالا و پایین رفتن از پله‌ها موجب تشدید این درد می‌شود و تغییر موقعیت پس از نشستن در یک حالت به مدت طولانی درد زانو را شعله‌ور می‌سازد؛ برای مثال ممکن است برخاستن از روی صندلی پس از مشاهده فیلم یا پیاده شدن از ماشین یا هواپیما پس از یک سفر طولانی با توجه به خشک شدن مفصل دردناک باشد.

 نرمی کشکک زانو باعث “گیر کردن” مفصل زانو نیز می‌شود، به این معنی که بیمار به طور کاملاً ناگهانی به سختی می‌تواند زانو را بیش از یک حد مشخص حرکت دهد یا این که زانو تحمل وزن بدن را ندارد و به یک‌باره خم می‌شود. این علائم معمولاً زمانی بروز می‌یابند که بیمار زانو را به دفعات، به خصوص هنگام پایین آمدن از پله‌ها، خم کند. زانو درد در بعضی از موارد با تورم نیز همراه است. کندرومالاسی یا نرمی غضروف کشکک زانو با صدا دادن زانو یا احساس سایش هنگام حرکت کردن این مفصل همراه است؛ البته هر صدا دادنی زمان خم کردن زانو به این معنا نیست که غضروف آسیب دیده است.

علت و علل

انواع گوناگون اختلال‌ها و صدمه‌های مفصلی باعث نرمی کشکک زانو می‌شوند. نرمی غضروف کشکک زانو معمولاً از صدمه دیدن زانو، استفاده بیش از حد از زانو و از بین رفتن هم‌ترازی عضله‌ها و استخوان‌های اطراف مفصل زانو ناشی می‌شود. علت‌ نرمی کشکک زانو عبارت‌اند از:

  • ضربه دیدن یا تروما، به ویژه دررفتگی زانو، لقی، شکستگیو یا جابجایی کشکک زانو
  • نامتعادل بودن عضله‌های اطراف زانو (ضعیف‌تر بودن بعضی عضله‌ها نسبت به بقیه)
  • استفاده بیش از اندازه (خم کردن یا چرخاندن مکرر) مفصل زانو به ویژه هنگام ورزش کردن
  • هم‌تراز نبودن عضله‌ها و استخوان‌های نزدیک مفصل زانو
  • صدمه دیدن مینیسک مانند پارگی مینیسک زانو (غضروف C شکل داخل مفصل زانو)
  • استئوآرتریت (این بیماری در صورت درمان نشدن منجر به ساییدگی کشکک زانو می شود.) یا آرتریت روماتوئید
  • عفونت مفصل زانو
  • خونریزی‌های مکرر داخل مفصل زانو
  • تزریق چندباره‌ی داروهای استروئیدی داخل زانو

کندرومالاسی در میان افراد بالغ جوان بیش از دیگر گروه‌های سنی رواج دارد و دوندگان، اسکی‌بازان، بازیکنان فوتبال، دوچرخه سواران و ورزشکاران دیگری مستعد ابتلا به این بیماری هستند که فشار زیادی به زانوی خود وارد می‌کنند. ضمناً کارگرانی، مانند قالی‌بافان، کاشی‌کاران و سازندگان کف ساختمان، که شغل‌شان زانو زدن طولانی مدت را ایجاب می‌کند به احتمال زیاد به این بیماری مبتلا خواهند شد.

تشخیص

پزشک از بیمار سابقه‌ی ابتلا به هر یک از موارد زیر را جویا می‌شود:

  • شکستگی کشکک زانو یا دیگر استخوان‌های مفصل زانو
  • پیچ خوردن زانو یا صدمه دیدن مینیسک زانو (غضروف ضربه‌گیر دایره‌ای شکل داخل زانو)
  • انجام عمل جراحی زانو
  • خونریزی یا عفونت داخل مفصل زانو
  • ابتلا به آرتروز زانو

به علاوه پزشک پرسش‌هایی را در زمینه شغل بیمار و فعالیت‌های ورزشی و اوقات فراغت وی مطرح می‌کند. سپس پزشک زانوی دردناک را با زانوی دیگر مقایسه می‌کند و وجود ورم، بدشکلی، التهاب یا تجمع مایع در مفصل زانوی دردناک و همچنین وضعیت کشکک زانو و منظم بودن  این مفصل را برای تشخیص نرمی کشکک زانو بررسی می‌کند و در ادامه‌ی معاینه، زانو را صاف و خم می‌کند تا صدای احتمالی زانو ناشی از ساییده شدن استخوان‌ها را روی یکدیگر بشنود. احتمالاً پزشک دستور انجام پرتونگاری (اشعه ایکس) زانو را خواهد داد، اگرچه ابتلا به کندرومالاسی همواره در این روش مشخص نمی‌شود، اما می‌توان بر مبنای این تصاویر دیگر علل زانو درد را تشخیص داد. پزشک در صورت شدید یا غیرمعمول بودن علائم، دستور انجام مقطع‌نگاری رایانه‌ای (سی.تی. اسکن) یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (ام.آر.آی.) زانو را نیز خواهد داد.

درمان بدون جراحی

برای درمان نرمی کشکک زانو معمولاً درمان بدون جراحی پیشنهاد می‌شود. نخستین گام تحت کنترل درآوردن درد و التهاب، و هدف کلی پیگیری برنامه‌ ی فیزیوتراپی و توا‌نبخشی برای بهبود انعطاف‌پذیری و عملکرد در حین کنترل و تسکین درد زانو است. پزشک احتمالاً استراحت و مصرف داروهای ضدالتهاب مانند آسپرین یا ایبوپروفن، به خصوص در صورت ریشه داشتن مشکل در استفاده بیش از حد از مفصل، را تجویز می‌کند. چنانچه بیمار به هر دلیلی قادر به مصرف داروهای ضدالتهاب نباشد، می‌تواند از استامینوفن (تایلنول) برای کنترل درد زانو استفاده کند. تعدیل فعالیت، انعطاف‌پذیری و تقویت عضله‌ها سه مؤلفه اصلی برنامه توانبخشی به شمار می‌آیند. فیزیوتراپی (طب فیزیکی) با کاهش درد و التهاب در مراحل اولیه کندرومالاسی به یاری بیمار می‌آید؛ دکتر فیزیوتراپی احتمالاً ماساژ با یخ و استفاده از اولتراسوند را برای کاهش درد و تورم مفید خواهد دانست.

بستن زانو بند طبی یا باندپیچی استخوان کشکک زانو باعث می‌شود تا بیمار بتواند ورزش هاو نرمش‌ها را با تحمل درد کمتری انجام دهد. اکثر زانو بندهای طبی مختص مشکلات کشککی ـ رانی از جنس نرمی نظیر پارچه یا نئوپرن تهیه می‌شوند و بیمار مانند ساق آن را وارد پا می‌کند و تا روی زانو بالا می‌کشد. بالشتک‌های حائل کوچکی در کنار کشکک تعبیه می‌شود تا آن را در راستای شیار استخوان ران (فمور) نگه دارد. می‌توان به جای بستن زانو بند طبی، استخوان کشکک زانو را با باندپیچی سر جای خود نگه داشت، پزشک نحوه صحیح باندپیچی زانو را جهت نگه داشتن کشکک زانو در جای خود به بیمار آموزش می‌دهد. هدف از باندپیچی یا بستن زانوبند این است که استخوان کشکک با شیار استخوان ران هم‌تراز شود و در نتیجه کشش عضله‌های چهارسر به گونه‌ای بهبود یابد که کشکک در شیار استخوان ران قرار بگیرد و کاملاً با آن هم‌محور شود. بیمارنی که از این روش برای درمان نرمی کشکک زانو استفاده کرده اند، پس از مدتی عملکردشان بهبود و دردشان کاهش می‌یابد. دکتر فیزیوتراپی به موازات کاهش درد و التهاب و دیگر علائم بیماری کندرومالاسی به بیمار کمک می‌کند تا انعطاف‌پذیری، مقاومت و تعادل عضله‌های‌ زانو را افزایش دهد. نرمش‌های تقویت عضله‌های چهارسر مناسب برای تقویت و کشش بهتر زانو حرکت‌های تک مفصلی غیرتحمل کننده وزن (برای مثال کشش زانو) و حرکت‌های چندمفصلی تحمل وزن (برای مثال پرس پا در حالت نشته) را شامل می‌شود.

از ورزش ها و نرمش هایی که با تحمل وزن همراه نیستند با اصطلاح نرمش‌های زنجیره‌ای جنبشی باز نیز یاد می‌شود و نرمش‌های تحمل وزن، حرکت‌های زنجیره‌ای بسته نیز نامیده می‌شوند. در نرمش‌های زنجیره‌ای بسته فشار کمتری به مفصل کشککی ـ رانی وارد می‌شود، بنابراین می‌توان آنها را در ابتدای برنامه درمان کندرومالاسی یا نرمی کشکک زانو گنجاند تا عملکرد زانو به مرور بهبود یابد و بیمار بتواند به تدریج نرمش‌های زنجیره‌ای جنبشی باز را نیز انجام دهد. بر اساس پژوهش‌های انجام شده، پاسخ و فعالیت عضله پهن مایل داخلی کشکک با انجام نرمش‌های زنجیره‌ای جنبشی باز افزایش می‌یابد. به علاوه حرکت‌های زنجیره‌ای بسته همزمان به برطرف شدن ضعف عضله مفصل ران و نارسایی‌های عضله زانو کمک می‌کند. دکتر فیزیوتراپی برنامه توانبخشی را به گونه‌ای تنظیم می‌کند تا بیمار از کارآمدترین روش درمانی برخوردار شود و حین انجام حرکات کمترین درد را حس کند. برنامه‌ی کلی توا‌نبخشی برنامه‌ی نرمش‌های خانگی کششی، چالاکی، حرکات حفظ تعادل و تقویتی را دربرمی‌گیرد که بدان منظور طراحی شده‌اند تا بیمار به تدریج بتواند مانند گذشته فعالیت‌های ورزشی، شغلی و روزمره خود را بدون تحمل زانو درد انجام دهد.

جراحی

معمولاً در صورت موفقیت‌آمیز نبودن روش‌های درمانی اشاره شده انجام عمل جراحی ضرورت می‌یابد. جراحی آرتروسکوپی (درون‌بین) یکی از عمل‌های رایج درمان نرمی کشکک زانو است که در آن، دوربین تاشوی بسیار کوچکی وارد زانو می‌شود تا جراح بتواند داخل مفصل زانو و غضروف را ببیند و سپس عمل را از راه لوله‌ی دوربین با استفاده از ابزارهای بسیار ظریف انجام دهد. درمان‌های جراحی احتمالی عبارت‌اند از:

  • آزاد کردن و بریدن رباط‌های (لیگامان‌های) سفت و خشک کنار استخوان کشکک به منظور هم‌ترازی بهتر کشکک با استخوان ران و حرکت بهتر آن
  • هموار کردن یا تراشیدن غضروف پشت کشکک
  • در صورت تأثیرگذار نبودن عمل‌های فوق در درمان کندرومالاسی، به ندرت و به اجبار کشکک زانو برداشته می‌شود، البته زانو همچنان کارایی خود را حفظ می‌کند.

پیشگیری

با مواظبت از زانو و مانع صدمه دیدن آن شدن و استفاده مناسب و به اندازه از مفصل‌های زانو می‌توان احتمال ابتلا به عارضه نرمی کشکک زانو یا کندرومالاسی کشکک زانو را کاهش داد. انجام توصیه‌های زیر می‌تواند مفید باشد:

  • بدن را پیش از شرکت در فعالیت‌ها و رقابت‌های ورزشی گرم کنید و نرمش‌های کششی انجام دهید.
  • نرمش‌های تقویت عضله‌های اطراف زانو، به ویژه عضله‌های ران موسوم به عضله‌های چهارسر، را فراموش نکنید.
  • شدت برنامه تمرینی خود را به تدریج افزایش دهید؛ از همان ابتدای کار یک برنامه سنگین در نظر نگیرید و به خود فشار نیاورید.
  • هنگام ورزش کفش راحتی بپوشید که از پا محافظت کند و کاملاً اندازه پا باشد. مشکلات مربوط به هم‌تراز نبودن کف پا احتمال آسیب دیدن زانو را بیشتر می‌کند. از پزشک در مورد کفی‌های برطرف کننده این نقص‌ها راهنمایی بگیرید.
  • اگر ورزش‌های اسکی، راگبی یا فوتبال انجام می‌دهید، با پزشک یا مربی خود در خصوص تجهیزات خاصی مشورت کنید که احتمال آسیب دیدن زانو را کم می‌کنند.
  • اگر هنگام کار کردن روی سطوح سخت زانو می‌زنید، از محافظ‌های زانو استفاده کنید.

نرمی کشکک زانو یا کندرومالاسی را می توان با درمان های بدون جراحی درمان کرد و درد کشکک زانو و دیگر علائم آن را بهبود بخشید. کندرومالاسی در جوانان، ورزشکاران و افرادی که از کشکک زانوی خود زیاد استفاده می کنند بیشتر بروز می کند. یکی از روش های اصلی درمان نرمی کشکک زانو، فیزیوتراپی و توانبخشی می باشد، روش های طب سنتی و گیاهی می تواند در کاهش درد بیماران موثر باشد ولی بیماری را برطرف نمی کنند. جراحی فقط در تعداد محدودی از بیماران که با درمان های بدون جراحی درمان نمی یابند مورد استفاده قرار می گیرد.